¿Por qué un paciente debería acudir a su otorrino si detecta una pérdida auditiva aunque sea leve?

Una pérdida auditiva aunque sea leve debe ser estudiada por un ORL para determinar la causa y las posibilidades de tratamiento. Aunque la mayoría de veces la pérdida auditiva es transitoria y puede restablecerse con tratamientos médicos, en ocasiones la hipoacusia es permanente, puede progresar con el tiempo y causar importantes problemas de comunicación en el adulto y del desarrollo del lenguaje en los niños, si no se realiza el tratamiento adecuado y de forma precoz.

El ORL en primer lugar realizará una historia clínica completa del paciente investigando posibles antecedentes familiares de hipoacusia, que nos indicaría la existencia de una hipoacusia de tipo hereditario, y antecedentes personales que pudieran tener relación con la aparición de la hipoacusia, como la exposición a ruido, infecciones y tratamientos ototóxicos en entre otros.

La exploración clínica es imprescindible para descartar la presencia de tapones de cerumen o de inflamaciones del oído medio, que tras ser tratadas adecuadamente, restablecerían los niveles normales de audición. Durante la exploración se evalúa la existencia de malformaciones en el oído, rasgos faciales característicos de enfermedades sindrómicas que asocian hipoacusia y otras patologías como la pérdida de visión, alteraciones renales, etc.

La exploración audiológica nos informará por un lado del tipo de hipoacusia, es decir, a qué zona del sistema auditivo afecta: oído externo, oído medio, oído interno o al sistema auditivo cerebral. Por otro lado, establecerá el grado de afectación que variará desde una pérdida leve, moderada, severa o profunda.

A menudo será necesario realizar estudios genéticos y de imagen mediante Tomografía Computerizada y Resonancia Magnética para descartar malformaciones del oído o la presencia de tumores.

¿Qué tipo de evaluación audiológica realizan en su hospital para detectar y clasificar una pérdida auditiva?

Existe una gran batería de pruebas audiológicas para evaluar la pérdida auditiva. Básicamente se dividen en dos grupos:

• Pruebas objetivas en las que no se requiere la colaboración del paciente.
• Pruebas subjetivas en las que se requiere la participación activa del paciente.

Las pruebas objetivas son extremadamente útiles en niños muy pequeños y en los pacientes que por su condición no pueden colaborar bien en las pruebas subjetivas. Son las utilizadas para el cribado auditivo al nacimiento y para el estudio audiológico en niños. Se trata de las otoemisiones acústicas y los potenciales evocados auditivos. Existen otras pruebas audiológicas objetivas que deben utilizarse para complementar el estudio de la hipoacusia como la impedanciometría, que estudia la movilidad del tímpano y cadena de huesecillos del oído medio.

Las pruebas subjetivas requieren de la colaboración por parte del paciente y en caso de niños muy pequeños es fundamental la existencia de personal altamente entrenado y cualificado. En este grupo se encuentra la audiometría que puede utilizar como estímulo tonos puros o palabras.

Para la evaluación audiológica en el adulto generalmente se utilizan únicamente pruebas subjetivas como la audiometría tonal y verbal, reservándose las pruebas objetivas para casos complejos.

El estudio audiológico del niño es más complejo y necesita de personal entrenado y experimentado. En el niño recomendamos realizar la batería completa de pruebas tanto objetivas como subjetivas. Durante los primeros meses de vida utilizaremos los potenciales evocados auditivos y las otoemisiones acústicas. A partir de los 6-8 meses de vida los niveles de audición los deberemos confirmar con la audiometría. Las pruebas objetivas y subjetivas en estos casos son complementarias y no deben ser interpretadas de forma aislada.

¿Además de la evaluación audiológica básica, qué pruebas son importantes llevar a cabo al detectar una pérdida auditiva?

En pacientes usuarios de audífonos es imprescindible pruebas audiométricas con los audífonos, utilizando tonos y palabras en silencio y ruido, para evaluar el rendimiento de los mismos y determinar si la adaptación protésica es adecuada. Se trata de las mismas pruebas audiológicas que utilizamos posteriormente para evaluar el resultado del implante auditivo.

¿En el caso de necesitar un implante coclear ¿qué tipo de pruebas objetivas más específicas son necesarias (durante la cirugía y en ajustes posteriores)?

Existen 3 pruebas auditivas objetivas que pueden utilizarse durante la cirugía del implante coclear y posteriormente en los ajustes del procesador externo. Estas pruebas son muy útiles pues nos indican durante la cirugía si el implante funciona correctamente y cómo es la respuesta del sistema auditivo del paciente ante el estímulo eléctrico. Los valores recogidos durante estas pruebas se utilizan para establecer los niveles de estimulación del implante en las primeras programaciones en niños muy pequeños y en pacientes con poca colaboración.

Los más comúnmente utilizados son:

• Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral con Estímulo Eléctrico (ePEATC).
• Telemetría de Respuesta Neural Auditiva (ART).
• Reflejo Estapedial Eléctrico (ESRT).

Los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral recogen la actividad de la vía auditiva desde el nervio auditivo hasta el tronco cerebral. Esta, se puede registrar tanto mediante estímulos acústicos como estímulos eléctricos a través de un implante coclear (ePEATC). Para ello es necesario un ordenador con un software de programación del implante y un equipo externo de potenciales evocados conectados entre sí.

La Telemetría de Respuesta Neural (ART) recoge la respuesta del nervio auditivo ante el estímulo eléctrico del implante Coclear. Es una prueba más sencilla y rápida que los ePEATC y no necesita un equipo externo de potenciales. Con un ordenador conectado al implante es suficiente. Un electrodo del implante coclear enviará un estímulo eléctrico y otro electrodo recogerá la respuesta del nervio auditivo. El registro obtenido tiene una correlación muy elevada con los parámetros de programación postimplante.

El Reflejo Estapedial Eléctrico (ESRT) es la contracción refleja del músculo del estribo ante estímulos elevados. Es un reflejo de protección del oído ya que la contracción de este músculo, que se encuentra en el oído medio, provoca un aumento de la rigidez de la cadena de huesecillos que impide que sonidos muy fuertes lleguen al oído interno. La contracción de este músculo puede monitorizarse visualmente durante la cirugía del implante coclear o mediante un equipo externo de impedanciometría. Se trata de una prueba que se utilizaba habitualmente en la cirugía del implante coclear pero que fue desplazada por la ART y actualmente se utiliza en situaciones especiales.

¿Qué mejora ha habido a este respecto en lo relativo a los implantes cocleares en los últimos años?

En los últimos años se ha producido una gran evolución tecnológica tanto de los aparatos de registro como de la tecnología del implante coclear.

En los inicios del implante coclear las pruebas objetivas disponibles eran los ePEATC, y el ESRT monitorizado visualmente durante la cirugía. En aquella época los aparatos de registro potenciales eran grandes ordenadores que ocupaban mucho espacio y debido a la dificultad técnica para realizar ePEATC en el quirófano, los ESRT eran la prueba más utilizada pues no necesitábamos ningún equipo externo. Sin embargo, los valores obtenidos no nos proporcionaban información fiable de los niveles de ajuste del procesador.

Tras el desarrollo del ART se produjo una gran revolución pues ya no necesitábamos ningún equipo externo para monitorizar las respuestas del nervio auditivo y obteníamos registros muy útiles para las programaciones del procesador externo. Sin embargo, era una prueba larga y se necesitaba un experto para realizarla y analizar el resultado de forma manual. En los últimos años se ha producido un gran avance tecnológico en el registro del ART. Actualmente el registro y análisis de la respuesta neural se realiza de forma automática, más rápida y con valores muy fiables. Se trata del llamado FINE-Grain, que permite obtener información muy útil sin necesidad de personal entrenado y sin alargar la duración de la cirugía.

Según su experiencia ¿nos podría explicar la utilidad de estas pruebas objetivas tanto en el procedimiento quirúrgico como en los posteriores ajustes del implante?

Las pruebas objetivas son muy útiles, especialmente el ART, para monitorizar el funcionamiento del implante coclear, tanto intraoperatoriamente como en el postoperatorio. Además, nos ofrecen una información extremadamente útil sobre los parámetros que vamos a utilizar para el ajuste posterior del procesador en niños muy pequeños. Al tratarse de una prueba sencilla, rápida y que no necesita equipamiento externo, debe realizarse siempre durante la cirugía y en los posteriores ajustes del implante, cuando existan dudas sobre el funcionamiento del mismo, y en casos en los que el paciente implantado no pueda colaborar en la programación.